十堰市政府信息公开申请表(样表)

编号： ② 年第 ③号-申(受理单位填写)

申

请

人

信

息	公民	姓 名
工作单位
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证件号码
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法人或

其 他

组 织	名 称
机构代码
法人代表
联 系 人
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申请时间
所

需

信

息

情

况	所需信息的内容描述
所需信息的用途
所需信息的指定提供方式	获取信息的方式
□纸面	□邮寄
□电子邮件	□快递
□光盘	□电子邮件
□传真
□自行领取/当场阅读、抄录
□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式
申请从
单位获取
备注